卒中溶栓,与死神赛跑——(下)不能做静脉溶栓怎么办?
2021-11-05 17:45:00 阅读:296次

前面的文章,让我们已经了解到静脉溶栓是卒中(中风)发病 4.5 小时内或 6.0 小时内最有效的药物治疗手段。可是万一中风不幸没能及时送医急救,错过了溶栓时机或有禁忌证,那么有没有其他补救措施呢? 答案是“可以有”!

 

随着医学科技的进步,近年来急性缺血性脑卒中治疗取得了突破性进展,推出了血管内介入治疗,特别是血管内机械取栓技术最为重要,能显著改善患者预后。

 

血管内介入治疗包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。  

  • 血管内机械取栓MT) 

从大腿找到股动脉,经股动脉插管把导管和导丝置入,通过导管和导丝把导管送到脑血管的堵塞部位,通畅脑血管,使脑梗死部位得到再灌注,可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者的预后。具体做法是推荐在有条件的医院、由经过规范培训的团队执行,应严格掌握适应证。

 

 

  • 动脉溶栓 

可使溶栓药物直接到达血栓局部,理论上血管再通率高于静脉溶栓,且出血风险降低。但其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益,因此目前一线的血管内治疗是应用血管内机械取栓治疗,而不是动脉溶栓。

  • 血管成形术 

包括急诊颈动脉内膜切除术(CEA)或颈动脉支架置入术(CAS),治疗症状性颈动脉狭窄,有助于改善脑血流灌注,但安全性与有效性尚不明确。对于进展性脑卒中等神经功能状态不稳定的患者,急诊 CEA 的疗效尚不明确。对经过评估、存在缺血性半暗带(临床或脑部影像显示脑梗死核心小、缺血低灌注脑组织范围大)的患者施行CEA 的疗效尚未确定,应根据个体情况决定。

 

 

关于血管内治疗的最新版指南推荐 

  1. 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则:首选静脉溶栓。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征,应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗。
  2. 有静脉溶栓禁忌证的部分患者,可评估后直接使用机械取栓治疗。
  3. 缩短发病到接受血管内治疗的时间,有利于显著改善预后。在时间窗内应尽早实现血管再通,不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓。
  4. 推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗。
  5. 对发病后不同时间窗内的患者(发病后 6 小时内可以完成股动脉穿刺者、距最后正常时间 616 小时及距最后正常时间 1624 小时者),经严格临床及影像学评估后,可进行血管内机械取栓治疗。
  6. 发病 6 小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者,由后循环大动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者,经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。
  7. 对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者,可在发病 6 小时内考虑进行补救性动脉溶栓。

 

值得注意的是,机械取栓已经成为急性缺血性脑卒中患者时间窗内的标准治疗方案。脑卒中机械取栓前,仍应建议进行rt-PA溶栓。最新研究表明,在脑卒中机械取栓前使用rt-PA进行溶栓,可以得到更好的血管再通效果。

 

 

 

 

 

参考资料:《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》(2021版)

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