脑梗塞的预防和治疗
2021-11-24 16:14:00 阅读:164次

 

 脑梗塞的预防和治疗

 

  一、概述

 

  急性脑血管病又称脑卒中,是由于脑血循环障碍所导致的急性局部脑功能障碍,临床表现为失语、肢体瘫痪和感觉障碍等症状和体征。临床上通常包括脑梗塞、短暂性脑缺血发作(TIA)、脑出血、和蛛网膜下腔出血。有时候脑卒中特指脑梗塞。

 

  中国脑卒中的发病率居于世界第二位。年发病率约为250/10万人。每年新发病人约350万,病死率约为120/10万人。缺血性卒中发病率上升,出血性脑卒中发病率呈下降趋势。脑卒中的发病年龄则有年轻化的趋势。

 

  脑梗塞是局灶性脑缺血所导致的脑组织不可逆性损害,临床上表现为局灶性神经功能缺损表现,如偏瘫、偏盲、失语、偏盲、头晕、共济失调等。将体检进行脑部CT或MRI扫描时所检出的脑梗塞而没有明显的症状表现的,称为无症状性脑梗塞。

 

  二、缺血性脑血管病分类

 

  1、脑供血不足

 

  2、短暂性脑缺血发作(TIA):见小中风。局灶性神经缺失症状及体征在24小时内完全消失。TIA发作后两天内5%,90天内10%的患者发生脑梗塞。当TIA患者年龄>60岁,患有糖尿病,发作表现为偏瘫,失语,及/或发作时间>10分钟时,近期内发生脑梗塞的风险进一步提高。

 

  3、脑梗塞

 

  (1)脑血栓(动脉粥样硬化性血栓形成性脑梗塞):由脑动脉内壁病变(如动脉粥样硬化,动脉炎等)导致动脉严重狭窄或闭塞,所引起的脑梗塞。安静状态下起病,起病后逐渐进展,数小时至数日达高峰。

 

  (2)脑栓塞(栓塞性脑梗塞):各种栓子(血块、粥样斑块、脂肪等)随血流进入脑部血管并阻塞脑动脉,所引起的脑梗塞。起病骤急,瞬时(数秒至数分钟内)达到高峰;

 

  (3)腔隙性脑梗塞:小穿通动脉脂质玻璃样变性导致管腔闭塞,是形成腔隙性脑梗塞的主要原因;穿通支动脉出口处的动脉粥样硬化病变,也可以阻塞穿通动脉的出口,从而引起腔隙性脑梗塞。小栓子进入脑部小血管造成脑内小血管栓塞,亦是腔隙性脑梗塞的重要成因。症状较轻,可稍有进展或不进展,多在晨起活动后发病。

 

  (4)无症状性脑梗塞:体检进行脑部CT或MRI扫描时所检出的脑梗塞而没有明显的症状表现的,称为无症状性脑梗塞。

 

  三、脑梗塞的危险因素

 

  脑梗塞的危险因素为一系列遗传性状、生活方式和一些疾病。通过干预危险因素可达到预防脑梗塞的目的。因此,了解这些危险因素,并采取针对性的预防措施,可最大程度减少脑血管病发生,对减少病人痛苦,减轻家庭及社会负担,都具有极其重要的意义。

 

  常见脑卒中的危险因素:

 

  可控性危险因素:风心病、冠心病、心房纤颤、颈动脉狭窄、高血压病、糖尿病、脂质代谢异常[高胆固醇、低高密度脂蛋白(HDL)],吸烟、摄入钠(进食食盐)过高、肥胖、缺乏运动、中等量及大量饮酒、高同型半胱氨酸血症、牙周病,严重脱水、急性失血、使用降压药物不当等血压骤降,血液成分异常如真性红细胞增多症,血液凝固性增高(抗磷脂抗体综合征,S蛋白、C蛋白或抗凝血酶Ⅲ)等。

 

  不可控性危险因素:遗传因素、年龄因素、性别因素等。

 

  四、表现及诊断

 

  1、TIA的诊断

 

  一般认为,TIA的成因是动脉粥样硬化。在此基础上,动脉附壁血栓或粥样斑块脱落,栓子造成远端动脉的短暂闭塞;或在动脉严重狭窄基础上血容量、血压骤降使动脉远端血流量暂时减少等均可造成。

 

  诊断的主要依据如下:

 

  (1)动脉粥样硬化危险因素和相关疾病;

 

  (2)短暂性:发作持续数分至十余分钟,不超过24小时(通常<1小时);

 

  (3)刻板性的局灶性神经功能缺损:颈内动脉系统:偏瘫、失语、一过性黑;椎基底动脉系统:眩晕、复视、四肢瘫等;

 

  (4)脑CT、核磁共振扫描无急性脑梗死的证据。

 

  2、脑血栓(动脉粥样硬化性血栓形成性脑梗塞)

 

  可分为脑动脉血栓形成性脑梗塞,动脉至动脉栓塞,交界区或分水岭脑梗塞。

 

  动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞的主要特征如下:

 

  (1)动脉粥样硬化的危险因素:高血压病、糖尿病、高脂血症等;

 

  (2)脑外动脉粥样硬化疾病:冠心病、肢端动脉闭塞症、颈动脉粥样硬化狭等;

 

 

  (3)前驱TIA表现;

  (4)多在静态发病,少数动态发病,数小时至数日进展达高峰,很个别加重期达半月至一月;

 

  (5)无或仅有轻度的头痛或意识障碍;

 

  (6)脑动脉主干闭塞的症候群:偏瘫、偏麻、失语、偏盲、头晕、共济失调等;

 

  (7)脑动脉闭塞的影像学表现(超早期脑CT不能发现病灶,但可排除出血,脑MRI可能发现病灶,DMI可见明显病灶,脑MRA可显实相关区域脑血管闭塞)。

 

  3、分水岭脑梗塞

 

  脑灌流压骤降:迅猛降压治疗,急性失血、失水失盐,心原性休克等;

 

  交界性分布的脑梗塞影像学表现;

 

  其他同脑血栓。

 

  4、心源性脑栓塞

 

  当心脏疾患时,心脏内的血栓等作为栓子来源,可脱落造成心源性脑栓塞。心源性脑栓塞的诊断要点要求具备栓子来源的心脏疾患,以及脑栓塞的突发特征。

 

  (1)提供栓子的心脏疾患:心房纤颤,急性心肌梗死,细菌性心内膜炎、心脏粘液瘤等;

 

  (2)神经功能缺损突发,瞬时(数秒内)达到高峰;

 

  其他同脑血栓。

  5、腔隙性脑梗塞

 

  腔隙性脑梗塞好发于高血压病和糖尿病患者。

 

  脑梗塞的诊断主要依据以下各点:

 

  (1)高血压及/或糖尿病史;

 

  (2)急性起病,很多在晨起活动后发病,数分钟至小时内达高峰,加重程度有限;有时候是大面积脑梗塞的前驱表现;

 

  (3)各种腔隙症候群的表现:常见的腔隙综合征有单纯运动性轻偏瘫,单纯感觉性卒中,构音不清手笨拙综合征,共济失调轻偏瘫等,一般症状较轻,容易被病人和家属忽视;

 

  (4)影像学:深部小点片状病变。

 

  五、辅助检查

 

  1、化验室检查

 

  急性脑梗塞的实验室检查包括血常规、血糖、血脂、肾功能、血电解质、血气分析、心肌酶学、凝血系列、C反应蛋白等,有时还需要检查梅毒血清学、抗心脏磷脂抗体、自身抗体等指标。

 

  2、影像学诊断

 

  头颅CT、脑MRI及DWI、脑及颈部MRA、颈动脉超声、经颅多普勒脑血管超声(TCD)、脑数字减影血管成像(DSA)等。

 

  六、脑梗塞的治疗

 

  急性期的治疗

 

  急性脑梗塞的治疗原则,包括尽快重建脑血流,脑保护治疗,脑水肿及高颅压危象的治疗,合并症的处理,以及早期康复治疗。

 

  1、院前处理:尽快就近送往有检查和治疗条件的医院是院前处理的首要任务。在搬运过程中,一般应采取平卧或侧卧位,防止呕吐物等吸入气道。吸氧无实际意义。血压低于170mmHg时,一般不必使用降压药物,禁止舌下使用硝苯地平。但如果患者有激动或运动中发病,头痛,呕吐,颈部抵抗等表现,怀疑脑出血可能性较大时,应采取适当的降压措施。

 

  2、一般处理:肢体应保持功能位置,急性期有呕吐、吞咽障碍或意识不清者,应控制进食水,以防呕吐及误吸。注意呼吸道的保护,必要时吸入氧气。

 

  3、溶栓治疗:

 

  rtPA(重组组织纤溶酶原激活物)是唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物。可以采用rtPA0、9mg/kgBW,全量的10%1分钟内静脉推注,余量1小时内静脉滴入。但症状性脑出血风险确有增加,为6、4%,高于未溶栓治疗的0、6%。

 

  tPA的适应症如下:

 

  缺血性脑卒中,发病≤3小时;

 

  最近2周内无外伤或大手术史,3周内无消化道或泌尿道出血,3个月内无重度颅脑外伤、手术、或脑卒中史,既往无颅内出血病史;

 

  发病后症状无迅速而明显的改善;

  Bp:<185/110毫米汞柱;

 

  脑CT:无颅内出血,脑缺血早期征范围不超过大脑中动脉区域的1/2;

  PT<15,血小板>100,000/mm3;

 

  选用尿激酶,100-150万单位,全量10%静脉推注,余量1小时内静滴。适应症及禁忌症同上。

 

  4、抗凝治疗

 

  低分子肝素:效果不肯定,非必须用药。

 

  华法林:进展性卒中,同时监测PT(INR)。

 

  5、抗血小板治疗

 

  阿司匹林:常规使用。

  氯吡格雷:二线药物。对后循环效果优于阿司匹林。

  6、血液稀释:考虑有低灌流原因者可选用低分子右旋糖酐或706代血浆。

 

  7、脑保护治疗

 

  亚低温疗法:

  易达拉奉:自由基清除剂,发病24小时内使用有保护作用,一般使用30mg,静滴,每天2次,14天/疗程。

  8、血压管理:急性期内收缩压在220以内,舒张压在120毫米汞柱以下(欧美标准),我们的标准时180/100mmHg以下原则上不用降压药。减少病人的各种不适症状有助于血压的稳定,但对于溶栓治疗的患者,应维持血压于170/100毫米汞柱以下,以减少梗死的出血性转化。

 

  9、脑水肿及高颅压治疗

  甘露醇:250ml或125mlbid或q8h,间隔视颅内压增高程度而定。注意其肾脏损害。

 

  甘油果糖:较少肾脏损害,可以提供部分热量,但有血管内溶血、血糖升高、及非酮症性高渗性昏迷。

 

  速尿:适用于存在或顾虑左心功能不全,肾脏损害时,可以适当减少甘露醇的用量。

 

  人血白蛋白:一般剂量使用对于脑梗塞及脑水肿的治疗效果尚未明确,不作为常规用药。

  低体温疗法:动物试验中可以显着减轻脑水肿,临床使用尚在探讨之中。

 

  开颅去骨瓣减压:对于大面积脑梗塞(所谓“恶性脑梗塞”),小脑梗塞,可降低死亡率。

 

  脑室穿刺引流:当发生阻塞性脑积水,导致颅内压急剧增高时,可以采用。

  10、合并症的处理

 

  肺部感染:控制糖尿病、减少卧床、尽量避免呛咳,翻身拍背,鼓励咳痰;

 

  泌尿道感染:尽可能减少卧床、导尿管时间;

 

  应激性上消化道出血:可以预防性使用抗酸药物;

 

  褥疮:勤翻身,能坐不躺,能站不坐;

 

  下肢深静脉血栓、肺栓塞:勤翻身,能坐不躺,能站不坐,多进行肢体活动及按摩挤压;

 

  七、脑梗塞的预防

 

  1、全身动脉粥样硬化病变:包括冠心病、心功能不全、症状性外周动脉病变等。针对这些疾病的治疗,可以降低脑卒中的发病率。

  2、高血压病:降低血压(特别是收缩压)可以减少脑梗塞和脑出血的发病率。一般应将血压控制在140/90mmHg以下(糖尿病患者130/80mmHg以下)。对于长期高血压、长期糖尿病、有脑动脉狭窄的患者,采用分阶段逐步降压的方案更为稳妥,以减少引起低灌流性脑梗塞的危险。

  3、糖尿病:糖尿病患者,血压应低于130/80mmHg,同时加用他汀类降血脂药物。

  4、心房纤颤:原则上心房纤颤患者因接受抗凝治疗。在考虑抗凝适应症时需对脑卒中风险进行分级分级。

  5、生活方式:

 

  (1)饮食一般应多进食蔬菜和水果,减少钠盐的摄入(每日不超过2、3克)。进食低脂乳制品,减少动植物脂肪的摄入等有助于脑卒中的预防。

 

  (2)运动休闲可以减少脑卒中的发病风险,每日30分钟以上的中等强度运动是健康的生活方式。

  (3)控制体重有助于脑卒中的预防。

 

  6、饮酒:少量适度饮酒,可以减少脑卒中发病,而大量饮酒则增加发病几率。一般认为:每日白酒50ml,红酒1小杯(2~3ml),啤酒1瓶较合适。

 

  7、口服避孕药物:有增加静脉系统血栓的风险,建议患有高血压病、糖尿病、吸烟、有偏头痛病史及血栓栓塞疾病的的女性避免使用口服避孕药。

 

  8、睡眠呼吸暂停综合症:可以增加高血压病、心脑血管病的风险。建议治疗。

  9、高同型半胱氨酸血症:服用叶酸及B族维生素可能有助于脑卒中的预防。

  每种疾病的治疗都应遵循个体化原则,以上所述仅是方向或原则,仅供参考,具体方案克根据病人具体情况而定。特此说明!

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